Запись на вакцинацию

Вакцинация проводится при отсутствии симптомов ОРВИ и прямых контактов с заболевшими COVID-19 или пневмонией.
Если у вас есть симптомы ОРВИ, рекомендуем вызвать врача на дом.

Оставьте заявку

В течение 24-х часов вам поступит СМС-оповещение о записи

Готово!

Apologies, we are currently unable to handle your request. Please try again.

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

Фамилия Имя Отчество

Обязательное поле

Error Mandatory field

Дата рождения

Обязательное поле. Используйте формат ДД.ММ.ГГГГ

Error Mandatory field

Город

Обязательное поле

Error Mandatory field

Телефон

Обязательное поле. Проверьте правильность заполнения

Error Mandatory field

Первая удобная дата записи

Обязательное поле. Дата в формате ДД.ММ.ГГГГ

Error Mandatory field

Вторая удобная дата записи

Обязательное поле. Дата в формате ДД.ММ.ГГГГ

Error Mandatory field

Пожелания по клинике

Мы постараемся учесть ваши пожелания при выборе ЛПУ, даже если в вашей программе вакцинация проводится в ЛПУ по выбору страховщика

Комментарии по записи

Необязательное поле

Error Mandatory field

Warning! Your mobileNumber field is not set up with the right component. Please use Textfield component with phone number validation, in order to avoid any errors when transporting data to Adobe Campaign

Я согласен на обработку персональных данных

Enter the text below. 60 seconds remaining. Can't read the text?

Text in the box above

Error Mandatory field

Ошибка

Sorry, that does not match the text in the box. Please try again.

This form has over 75 fields, which is the maximum allowed number. Form submissions will fail if this page is published.

Warning - The technical field name "{0}" is duplicated in more than one location. This will cause information loss when delivering the form submission. Please remove the duplicated field or rename its field name.

Запись на вакцинацию

Оставьте заявку

Ищите нас в социальных сетях

У вас есть вопросы? Свяжитесь с нами.